Закономерности клиники психических расстройств в подростковом возрасте
Чернышов Г.Н. Преподаватель-методист группы по внедрению и использованию технических средств обучения учебного отдела ФКОУ ДПО МУЦ УФСИН России по Липецкой области майор внутренней службы Жигулина Е.Г.
Закономерности клиники психических расстройств в подростковом возрасте.
Судебно-психиатрическая экспертиза несовершеннолетних (СПЭН) проводится в соответствии с общими нормами производства судебно-психиатрической экспертизы (СПЭ), установленными процессуальным законом, но подчинена также своим, специфическим для подросткового возраста, правилам, связанным с некоторыми особенностями законодательства, методологией обследования, клиникой психических расстройств, диагностикой и экспертной квалификацией. Выделение СПЭН в самостоятельный раздел (постановление ЦИК и СНК от 7.04.35) было продиктовано потребностями юридической и судебно-психиатрической практики и основано на специфике правового положения несовершеннолетних. В связи с этим в 1935 г. было организовано в Институте им. В.П. Сербского специальное стационарное судебно-психиатрическое отделение для несовершеннолетних, которое просуществовало 6 лет — до Великой Отечественной войны и стало функционировать вновь только с 1981 г. В законодательстве разных стран, начиная с 20-х годов текущего столетия, закреплены в числе прочих положения о возрасте совершеннолетия и возрасте привлечения к уголовной ответственности. Два кардинальных вопроса решаются в разных государствах в настоящее время неоднозначно и в прошлом не были стабильными в каждом из них. Это свидетельствует об известной условности определения возраста совершеннолетия и уголовной ответственности. Так, в законодательстве США (Э.В. Мельникова, 1980) полная уголовная ответственность начинается с 16 лет. Несовершеннолетними в 33 штатах США признаются лица до 18 лет, а в трех штатах — до 21 года. Подростки, обвиняемые в нарушении уголовных законов, в Америке именуются делинквентами и рассматриваются не только подлежащими наказанию, но и нуждающимися в социальной помощи и особом контроле. Применяют термин «делинквент» и к лицам в «предделиктном состоянии».
В английском законодательстве несовершеннолетними считаются лица с 10 до 17 лет, причем выделяются две категории: дети — до 14 дет и подростки с 14 до 17 лет. Ребенок до 10 лет не может быть привлечен к уголовной ответственности, а до 14 лет он считается ограниченно ответственным. Даже в возрасте от 17 лет до 21 года тюремное заключение назначается в исключительных случаях.
Во Франции несовершеннолетние в возрасте до 13 лет являются безусловно не подлежащими уголовной ответственности, к ним применяются меры только воспитательного характера. Несовершеннолетние с 13 до 18 лет считаются уголовно ответственными, причем любая мера наказания может сопровождаться, если есть признаки «опасного состояния», назначением «мер безопасности» (надзором за поведением) до 21 года. В ФРГ «уголовно-правовое несовершеннолетие» приходится на возраст 14-18 лет, но на «молодых людей» в возрасте от 18 лет до 21 года также может распространяться закон об уголовной ответственности несовершеннолетних. Речь идет о случаях, когда «молодой человек» по уровню своего развития равноценен подростку либо его деяние характерно для этого возраста. Иными словами, закон учитывает наличие психического ювенилизма и инфантильной мотивации поступков. Бурный рост преступности несовершеннолетних за рубежом в 50 — 60-х гг. значительно активизировал деятельность криминологов, социологов и психиатров, способствовал оформлению подростковой психиатрии в самостоятельную дисциплину, стал причиной организации национальных и международных союзов, ассоциаций, конгрессов, симпозиумов. К этому времени сложилось четкое представление, что преступность несовершеннолетних — это «мировая проблема», «угроза обществу». В связи с этим в разных странах стали создаваться «национальные программы борьбы с преступностью несовершеннолетних», начался поиск мер «более действенных, чем привычные уголовно-правовые способы борьбы с ней». В России личность «трудных» подростков стала активно изучаться в начале XX века (Г.Я. Трошин, 1915 и др.). Уже в 1919 г. по инициативе В.М. Бехтерева в Москве, Ленинграде и Харькове были организованы специальные медико-педагогические учреждения, институты по изучению личности несовершеннолетних беспризорных и правонарушителей.
В России по существующему законодательству совершеннолетними считаются лица, достигшие 18 лет. Возраст, с которого наступает уголовная ответственность, определен 16 годами. За наиболее тяжкие преступления возраст уголовной ответственности снижен до 14 лет. Указанное правовое положение несовершеннолетних связано со сложившимся представлением об естественной возрастной психической и социальной незрелости, определяющей неспособность в полной мере осознавать сложные законы общества и правила поведения в нем, логически мотивировать свои поступки; недостаточность правовых знаний и умения ими пользоваться, незрелость волевых функций, недостаточная сформированность критических способностей и способности адекватно прогнозировать последствия своих действий.
Подростки 14-16 лет могут быть привлечены к ответственности лишь за тяжкие преступления, а несовершеннолетним 16-18 лет могут быть инкриминированы все статьи УК, но при небольшой общественной опасности содеянного к ним может применяться не уголовное наказание, а принудительные меры воспитательного характера и, в частности, помещение несовершеннолетнего в специальное учебно-воспитательное или лечебно-воспитательное учреждение. Степень выраженности естественной возрастной психической незрелости зависит от многих причин, но при отсутствии психических заболеваний она связана с возрастом несовершеннолетнего. Таким образом, даже при нормальном психическом развитии несовершеннолетние в возрасте 14-18 лет являются ограниченно ответственными. Введение в УК РФ ч. 3 ст. 20 определило новый более дифференцированный подход к понятию возраста уголовной ответственности, утвердив необходимость учитывать особенности психического развития (темп, своевременность). При этом в формулировке закона отмечено, что если в период несовершеннолетия (14-16 лет) имеет место отставание в психическом развитии, подросток не подлежит уголовной ответственности. Указано также на необходимость учитывать не всякое «отставание», а только такое, которое определяет неспособность в полной мере осознавать общественно опасный характер своих действий и руководить ими. Следовательно, в законе учтены не только количественные, но и качественные показатели психического развития. Включение этого положения в Уголовный кодекс является несомненно прогрессивным фактом, более соответствующим международной Конвенции о правах ребенка ООН (1989). Минимальные стандартные правила ООН о правосудии в отношении несовершеннолетних («Пекинские правила», 1985) также содержат широкий круг положений о диапазоне возраста привлечения к уголовной ответственности с учетом разных законодательств, а также о том, что при определении возможности привлечения к уголовной ответственности несовершеннолетнего следует руководствоваться не только формальным признаком «возраста», но и принципом «разумения». Главным недостатком, затрудняющим практическое использование ст. 20 УК РФ, является неопределенность в трактовке содержания понятия «отставание в развитии», не связанное с психическим расстройством. Например, в «Комментарии к УК РФ» (1996) в это понятие включена олигофрения, что не правильно по существу, так как олигофрения не может рассматриваться вне рамок психических расстройств. Она имеет свое клиническое выражение и свои не только количественные, но и качественные характеристики. Идентификация понятия «отставание в развитии» с педагогической запущенностью также неправомерно, поскольку издержки воспитания не могут ограничивать возможность привлечения к уголовной ответственности. Отмечено: также, что для определения возраста назначается судебно-медицинская экспертиза. Поясним, что указанная экспертиза, если и может способствовать определению возраста (зоны роста костей, состояние зубов и т.д.), то только физического. Соответствие же между физическим и психическим уровнями развития наблюдается далеко не всегда. Если речь идет о психиатрической экспертизе, то возможности решения вопроса о фактическом психическом развитии очень ограничены. Психологи считают, что на этот вопрос ответить точно нельзя, поскольку имеющиеся в их распоряжении возрастные нормы относятся к возрастным периодам (например, 12-16 лет), а не к конкретному возрасту. На наш взгляд, ч. 3 ст. 20 УК РФ нуждается в пояснениях, комментариях. Только при этом условии возможно его практическое применение.
Часть 3 ст. 20 должна касаться только состояний задержанного, замедленного психического развития в форме личностного инфантилизма, т.е. должна исчерпываться асинхронией психического развития, нарушением темпа развития. Выражением такого «отставания» является частичная детскость психики, поведения, мотивации и невыраженность пубертатных особенностей, соответствующих паспортному возрасту. Такое отставание в развитии может быть связано с конституциональными особенностями, соматическим неблагополучием, «госпитализмом», другой длительной депривацией (лишение необходимых стимулов для нормального психического развития).
Статья 20 УК РФ не касается понятий:
а) олигофрения;
б) педагогическая и социальная запущенность без признаков клинически очерченного
синдрома психофизического инфантилизма;
в) выраженных задержек психического развития, являющихся следствием органического поражения, шизофренического процесса или другого психического расстройства, которые сопровождаются не аномалией развития, а дефектом психики и требуют применения ст. 21,22 УК РФ.
Часть 3 ст. 20 УК не должна распространяться на весь период несовершеннолетия, ее действие следует ограничивать 14-15 годами. Это связано с тем, что сохранение детской психики в возрасте после 15 лет чаще всего означает более очерченную психическую патологию, при которой применение ст. 20 УК неправомерно.
Для решения вопроса о применении ч. 3 ст. 20 УК целесообразно назначение комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы. Если проведение комплексной СППЭ невозможно по техническим причинам, то рекомендуется вначале провести судебно-психиатрическое освидетельствование, а затем рекомендовать проведение дополнительной судебно-психологической экспертизы.
Окончательное решение вопроса о применении ч. 3 ст. 20 УК РФ входит в компетенцию прокуратуры или суда.
Важным нововведением является также ст. 96 УК РФ. В ней речь идет о том, что уголовная ответственность лиц от 18 до 20 лет в исключительных случаях (особенности общественно опасного деяния и личности) может определяться теми критериями, которые применяются к несовершеннолетним. Здесь, по нашему мнению, также требуется уточнение. Возможность применения законодательства, разработанного для несовершеннолетних, по отношению к лицам 18-20 лет должно определяться, главным образом, сохранением у них особенностей психики, характерных для младшего подросткового возраста (до 16 лет). Именно это определяет возможность рассматривать таких лиц, как фактически не достигших совершеннолетия.
В уголовном производстве по делам несовершеннолетних могут участвовать их законные представители (родители, опекуны, попечители), а также защитники. Указанные лица призваны во время следствия и судебного разбирательства защищать права несовершеннолетнего. В допросе несовершеннолетнего обвиняемого, не достигшего 16-летнего возраста, по усмотрению следователя или прокурора либо по ходатайству защитника может участвовать педагог.
В целом правильная организация СПЭН определяется: во-первых, обоснованностью направления несовершеннолетнего на судебно-психиатрическое освидетельствование; во-вторых, адекватностью выбора вида экспертизы; в-третьих, квалифицированностью подростковых специалистов, привлекаемых к проведению СПЭН; в-четвертых,
использованием апробированных критериев диагностики и судебно-психиатрической оценки; в-пятых, адекватностью рекомендуемых мер и возможностью их полноценного осуществления.
Основные задачи и возрастная специфика экспертизы
несовершеннолетних
В патологии, в зависимости от ряда факторов, в том числе нозологической формы, клиническая характеристика каждой из фаз и их длительность, как правило, значительно изменяются. Например, при задержках развития негативная фаза, будучи пролонгированной, может захватывать не только весь период, соответствующий в норме позитивной фазе, но продолжаться и после 18 лет. Напротив, раннее и резкое выявление психологической кризовой симптоматики при длительном отсутствии тенденции к гармонизации психики обозначают как «хронический криз созревания». Обращает на себя внимание, что при патологическом протекании негативной фазы даже в позитивной среде значительно усиливается риск антиобщественного поведения, совершения криминальных поступков. Это, по-видимому, связано с тем, что период, наиболее важный для формирования адаптационных способностей, протекает искаженно, в результате возникает социальная инадаптированность. В период пубертата могут начинаться или обостряться хронические психические заболевания (шизофрения, эпилепсия и др.). Девиантное протекание пубертатного криза уже само по себе может проявляться как психическая патология. Наиболее часто встречаются три варианта: 1) психологический криз созревания, который исчерпывается только количественным усилением присущих этому возрасту психологических особенностей и противоречий, отличается парциальностью отклонений, диспропорциями психического созревания; 2) дисгармонический пубертатный криз исчерпывается личностными нарушениями по психопатическому и психопатоподобному типам. Соответственно психологический криз созревания здесь выражен более значительно, как и нарушения поведения (вплоть до делинквентных форм), и личностные (патохарактерологические, психопатические) реакции, и социальная дезадаптация; 3) патологический пубертатный криз включает психические расстройства личностного регистра в виде пубертатной психопатологии (патологические фантазии, пубертатная астения, сверхценные образования, невротические и неврозоподобные синдромы, аффективные нарушения, расстройства влечений, гебоидные состояния). При этом симптоматика первого и второго варианта также имеет место, но носит факультативный характер. Здесь отмечаются:
а) карикатурное и труднокорригируемое стремление к самоутверждению с помощью механизмов псевдокомпенсации;
б) искажение подростковой эмоциональности, вплоть до степени психоэстетической пропорции (по Э. Кречмеру) в виде сочетания сенситивности с черствостью и жестокостью;
в) оппозиционность, вплоть до враждебности;
г) крайне непримиримый максимализм в оценках и решениях;
д) тенденция к образованию моноидеистических комплексов, сверхценный характер увлечений, поиск «абсолютных» истин и сверхидеалов;
е) склонность к патологическому индуцированию;
ж) упорная склонность к рефлексии.
Выделение состояний, протекающих как патологический пубертатный криз, принципиально важно и для более полного понимания возрастной динамики разных нозологических форм, и для уточнения роли пубертатного криза в генезе психических расстройств, и для более адекватной и полной систематики пубертатной психопатологии, и для решения правовых вопросов. Подростки чаще, чем взрослые, экскульпируются, что связано с частотой патологического протекания пубертатного криза, наличием задержек развития, диссоциированного созревания, массивностью психопатоподобных нарушений, т.е. всех тех расстройств, которые составляют возрастную специфику и экспертная оценка которых решается по степени выраженности (юридический критерий невменяемости). При освидетельствовании подростков необходимо помнить о влиянии возраста на клиническую картину психических заболеваний.
Клинический опыт показывает, что первое впечатление о психическом состоянии подростка часто оказывается ошибочным не только в связи с особенностями оформления у них психических заболеваний, но также с нежеланием или неумением в этом возрасте сообщать о своих недугах, последовательно защищать себя, частой бравадой и наклонностью к вымыслам, тенденцией к психологической интерпретации любых своих нелепых поступков, возможностью корригировать свое поведение и высказывания во время беседы с официальным лицом и т.д. Поэтому для обоснованного экспертного заключения необходимо получение полноценных сведений о подростке, о перенесенных им в детстве заболеваниях и травмах головного мозга, о фактах его неправильного поведения в прошлом, о динамике его состояния к периоду обследования. Приведенные данные с очевидностью свидетельствуют о предпочтительности стационарного, а не амбулаторного освидетельствования подростка, а также о необходимости тщательного собирания материалов по уголовному делу.
Закономерности клиники психических расстройств в подростковом
возрасте
Трудности правильной квалификации психического состояния подростков связаны со следующими обстоятельствами: с преобладанием в клинической картине возрастной, нозологически нейтральной психопатологии, частотой появления на инициальной стадии заболевания психических эквивалентов и поведенческих масок с клинической неочередностью психопатологических характеристик, утрированными проявлениями психологического криза созревания, со склонностью к нозологически неспецифическим поведенческим реакциям оппозиции, имитации, отказа; частотой проявлений нарушенной социализации личности. При клинико-катамнестическом изучении выявлено очень важное обстоятельство. Оказалось, что одни и те же сочетания синдромов могут выступать в период пубертата и как этап динамики известных нозологических форм, и как относительно самостоятельные, как бы вне рамок принятой нозографии, состояния, привязанные только к периоду созревания.
Одной из самых характерных особенностей психических нарушений в подростковом возрасте является наличие в клинической картине симптомов психической незрелости (инфантильности). Синдром психического инфантилизма занимает особое положение не только потому, что встречается часто. Он в значительной мере определяет особенности клинической картины, характер и мотивацию ООД, адаптационные и критические способности и поэтому может иметь значение для экспертной оценки. При определенных обстоятельствах психическая незрелость, присущая возрасту, может приобретать патологические формы. В зависимости от характера причинных факторов инфантилизм выявляется в разные возрастные периоды, что накладывает свой отпечаток на его клиническую характеристику. Различают инфантилизм тотальный и парциальный. Последний Т.Е. Сухарева обозначила как дисгармонический. Задержки развития могут касаться только психической сферы, но нередко затрагивают и соматическую (психофизический инфантилизм). По происхождению выделяют инфантилизм конституциональный, органический, эндокринный, социокультуральный. В тех случаях, когда психическая незрелость захватывает все сферы психики и особенно интеллект (органический инфантилизм), возникают большие трудности его отграничения от олигофрении. На этапе пубертатного криза интеллектуальная незрелость органического происхождения становится более парциальной, сочетается с усиленной в это время психоорганической симптоматикой, аффективными колебаниями и возрастными реакциями. Интеллектуальная незрелость проявляется в недостаточной способности к обдумыванию, внутренней переработке событий, импульсивности решений без борьбы мотивов, в неспособности к прогнозированию своих поступков. Даже при формальном понимании наказуемости тех или иных действий и знаний узаконенных норм поведения способность критически оценивать конкретную ситуацию и поступать в соответствии с этим оказывается недостаточной. Незрелость волевых функций с характерными явлениями внушаемости увеличивает риск случайных решений, продиктованных сиюминутными желаниями. В период пубертатного криза в результате его «асинхронного» протекания психический инфантилизм протекает по «кризовому» варианту. При этом преобладает гротескное заострение черт и тенденций младшего подросткового возраста с оппозиционностью и критицизмом, снижение способности к социально одобряемой деятельности при отчетливой склонности к обогащению отрицательным опытом, стремление к ювенильному самоутверждению, задержка в формировании чувства долга, ответственности, критической самооценки. Этот вариант инфантилизма особенно тесно коррелирует с нарушениями поведения и адаптации. Среди форм инфантилизма, обусловленного социо-психологическими факторами, известны описания «синдрома единственного ребенка», в основе которых лежит неправильное воспитание по типу «кумира семьи» и «гиперопеки», а также явления «госпитализма», возникающие у подростков в условиях депривации. При этом возникают такие проявления незрелости, как несамостоятельность, неорганизованность, недостаточность практических навыков и инициативы, малая выносливость к психическим нагрузкам, сохранение детского характера привязанностей и интересов, эгоцентризм, недостаточность социальной зрелости и адаптированности. Отдельные проявления психической незрелости могут возникать и при педагогической запущенности, однако здесь она обычно не складывается в целостный синдром. Знание клинических форм инфантилизма оказывается необходимым при решении вопроса о соответствии уровня психического развития паспортному возрасту, вопроса, который нередко ставится перед судебными психиатрами при наличии у подростка признаков задержанного развития. В этих случаях назначается комплексная психолого-психиатрическая экспертиза.
Синдром фантазирования тесно связан с психической незрелостью, нозологически неспецифичен, неоднороден по структуре, механизмам возникновения, клинической и возрастной динамике, может занимать центральное место в клинической картине или быть лишь ее отдельным компонентом. Возникая обычно по механизмам инфантильной психологической защиты, фантазирование нередко носит псевдокомпенсаторный характер, отражая стремление подростка к самоутверждению, может возникать психогенио по механизму «вытеснения» тяжкой ситуации или — без видимых причин, по механизму «замещения» реальной действительности, к которой угас интерес. Необходимость изучения фантазирования связана с существованием его патологических форм и с возможностью совершения криминальных действий под влиянием вымыслов. Независимо от нозологии патологическое фантазирование при его неблагоприятной динамике характеризуется: постепенным сужением диапазона фантазий и переходом их от истерических форм к шизоидному полюсу, т.е. тенденцией к постепенному усложнению фабулы со все большим отрывом от реальности, появлением аутистического фантазирования с монотематическим или стереотипным содержанием, уменьшением произвольности возникновения фантазий, присоединением визуализации зрительных представлений, галлюцинаций воображения Дюпре и псевдогаллюцинаций, возможностью трансформации в бред воображения, непрерывным характером фантазирования, появлением стойких агрессивных и садистских фантазий со сверхценными идеями убийства, реализацией вымыслов и повторных криминальных действий, нарастанием изменений личности по шизофреническому или органическому типам. Наиболее тяжелые формы с трансформацией в синдром Кандинского наблюдаются при шизофрении. В отличие от других заболеваний фантазирование у больных шизофренией очень быстро становится патологическим.
В подростковом возрасте психопатологические синдромы, характерные для пубертатного периода, редко встречаются в изолированном виде. Отмечаются частота их сочетаний (одновременно или последовательно), взаимозависимость. Эта закономерность наиболее наглядна при синдроме сверхценных образований.
Сверхценные идеи — это такие субъективно значимые и чрезвычайно аффективно заряженные суждения или переживания, которые занимают незаконно большое место в психике индивида и нередко определяют его поступки. В отличие от структуры сверхценных образований у взрослых, в подростковом возрасте отсутствует строго аргументированная идея, детальная разработка фабулы, ведущее значение приобретают эмоции. В судебно-психиатрической клинике наиболее часто встречаются: сверхценное фантазирование, стремление к самоусовершенствованию, сверхценная неприязнь и привязанность, сверхценные идеи мести у подростков, переживших реальные угрозы, идеи иных родителей и сиротства, сверхценные увлечения, идеи убийства, дисморфофобии, идеи неполноценности и переоценки своих возможностей и т.д. Важными особенностями сверхценных образований в подростковом возрасте являются частота сочетаний разных вариантов и выраженная тенденция к их реализации (убийства, повторные поджоги, упорные хищения транспортных средств и пр.). Гебоидный синдром характеризуется карикатурным заострением и патологическим искажением психологических особенностей, свойственных подростковому возрасту (К. Kahlbaum, 1980; Г.А. Пантелева, 1979 и др.). Клинически это выражается в расторможенности или извращенности влечений, ослаблении нравственных установок, своеобразном эмоциональном притуплении со снижением высших эмоций (жалость, сопереживание), в появлении холодности, жестокости, садистских наклонностей, оппозиционности, эгоцентризма. Отмечается также стремление к лидерству при утрате интереса к продуктивной или общественно полезной деятельности. Следствием этого оказывается асоциальная направленность интересов, повышенная криминогенность, жестокость правонарушений. В структуру гебоидного синдрома часто включаются сверхценные образования и аутистическое фантазирование агрессивного содержания, спонтанные расстройства настроения, склонность к брутальным аффективным реакциям. Гебоидный синдром нередко наблюдается и при резидуально-органических состояниях. В виде неполного набора признаков он может иметь место при психопатиях как пубертатный этап их формирования.
Особенности поведения в подростковом возрасте следует анализировать не только с точки зрения трудностей содержания несовершеннолетних, но и для правильной клинической, диагностической и экспертной квалификации психического состояния в целом. Формы нарушенного поведения разнообразны, но находятся в тесной зависимости от степени и характера психической незрелости, типа искаженного психологического криза созревания, содержания ведущего синдрома. Частота и массивность нарушений поведения обусловливают характерность для подросткового возраста психопатоподобного оформления клинической картины. Иногда нарушения поведения теряют психологическую понятность, становятся устойчивыми, гротескными, недоступными коррекции и отражают значительную психическую дезорганизацию. В таких случаях нарушенное поведение может быть эквивалентом завуалированных им психических расстройств. Приведенные далеко не полные данные свидетельствуют о том, насколько значительно своеобразие психической патологии в подростковом возрасте.
Необходимо остановиться еще на одном важном вопросе. Как уже отмечалось, в период пубертатного криза психические заболевания, начавшиеся в детстве, обычно усложняются и утяжеляются. В некоторых случаях наблюдается такое резкое выявление психической патологии, что по сравнению с допубертатным периодом можно говорить и о количественном, и о качественном скачке. Такие болезненные состояния, если они возникают в рамках известных нозологических форм, квалифицируются как «пубертатные декомпенсации», «дезинтеграции», «неблагоприятная динамика заболевания в период пубертатного криза» и т.д.
Кратко характеризуя особенности клиники отдельных нозологических форм, отметим, что чаще всего психиатры-эксперты наблюдают ранние резидуально-органические состояния, затем — психопатии, шизофрению, олигофрении, реактивные состояния, инфантилизм и реже других — эпилепсию. Основу психопатий составляют стойкие личностные, характерологические нарушения, формирующиеся с детства и обычно заканчивающие свое становление к концу пубертата. В период пубертата личностные, характерологические отклонения часто еще разрозненны, нестойки, парциальны и не сложились в определенный клинический тип психопатии. П.В. Ганнушкин предлагал не ставить диагноз «психопатия» до конца пубертата, поскольку «только с этой поры начинает вырисовываться тип личности». Поэтому в период пубертата предпочитают говорить о «психопатических чертах», «патологическом формировании личности», «препсихопатических состояниях». Вместе с тем наслаивание формирующихся психопатических особенностей на изменения психики, привнесенные самим пубертатом, создают иногда выраженные патологические картины. При этом и сам пубертат протекает более бурно и неравномерно. В подростковом возрасте преобладают менее сложные по структуре клинические формы (чаще всего встречаются возбудимые и истерические личности, далее следуют неустойчивые, астеники, реже других -психостеники и шизоиды, практически отсутствуют наблюдающиеся у взрослых паранойяльные психопатии и некоторые другие). Из поведенческих реакций наиболее характерны реакции протеста или оппозиции, отказа, имитации. Реакции протеста могут выражаться в стремлении «все делать назло» или «наоборот», а также в форме агрессии, суицидальных попыток. Реакции отказа также многообразны (уход в себя, отказ от подчинения, от речевого общения и другие более патологические формы этих реакций -длительные отказы от пищи, мутизм, запоры, рвоты и пр.). Глубина указанных реакций может быть различной. Реакции протеста чаще наблюдаются у возбудимых личностей, имитации — у неустойчивых, отказа — у астеников и психостеников. Органические поражения центральной нервной системы у детей и подростков могут быть следствием перенесенных внутриутробно или в детстве инфекционных заболеваний (менингит, энцефалит, сифилис мозга, «цепочки» детских инфекций), черепно-мозговых травм, мозгового ревматизма. Повреждение развивающегося мозга часто сопровождается общей или частичной задержкой развития разной степени выраженности. В практике экспертизы несовершеннолетних наиболее часто приходится наблюдать психопатоподобные состояния органической природы, хотя последствием органических поражений могут быть также церебрастенические, неврозоподобные, эпилептиформные расстройства и явления слабоумия.
При психопатоподобных состояниях органический дефект проявляется в незначительной задержке психофизического развития, некотором снижении памяти, внимания, моторном беспокойстве, эмоциональной обедненности, склонности к аффективным или даже импульсивным реакциям, в расстройствах влечений (дромомания, пиромания, сексуальные извращения). Частыми симптомами являются стойкий энурез, головные боли, головокружения, обмороки, склонность к судорогам, непереносимость духоты, езды в транспорте, неврологическая симптоматика. Все эти явления обычно имеют тенденцию сглаживаться с возрастом, и к периоду пубертата на первый план выступают характерологические, психопатоподобные нарушения.
Новости ГАРАНТа
